Protocolo de actuación en urticarias

BROTE GRAVE

 Aparece repentinamente como parte de un síndrome de shock anafiláctico y suele desencadenarse tras la administración parenteral de fármacos  Ej penicilina o tras la picadura de un insecto. El tratamiento se realizará de forma escalonada: Valorar la permeabilidad de la via aérea y si es preciso intubación endotraqueal, traqueotomía o punción cricotiroidea. 

Administración de O2 

Adrenalina a dosis de 0,5-1 ml al 1 %0 por via subcutánea. En caso de shock circulatorio se puede administrar la adrenalina por vía IV de forma lenta en varios minutos diluyendo la dosis mencionada en 10cc de suero fisiológico. Si no hay mejoría a los 5 minutos de la primera inyección se administrará otra. Si es necesario se administrará la misma dosis a intervalos de 20 minutos salvo empeoramiento del enfermo donde debe readministrarse la misma dosis sin demora. 

Fluidoterapia endovenosa con suero fisiológico a dosis de 20 ml/Kg si hipotensión arterial. En caso de hipotensión persistente se valorará la administración de fármacos alfaadrenérgicos tipo dopamina o adrenalina en perfusión continua.

Broncodilatadores inhalados mediante nebulizador en caso de broncoespasmo. 

Antihistamínicos H1 por via IM o IV lenta. Se puede usar desclorfeniramina POLARAMINE a dosis de 5–10 mg a partir de los 6 años y de 2,5-5 mg en niños de 1a5 años. Estas dosis deben administrarse cada 6 h durante las 48 h siguientes para prevenir recurrencias. 

Corticoides: 40-80 mg de metilprednisolona URBASON por via IM o IV  

Mantener al paciente en observación durante 24-48 h por riesgo de recaída especialmente si el desencadenante no ha sido eliminado o continúa absorbiéndose.

BROTE LEVE - MODERADO 

La urticaria aguda suele ser autolimitada resolviéndose antes de 1 mes sin tratamiento pero las molestias que ocasionan justifican el tratamiento sintomático:

durante 10 dias después de haberse Antihistamínicos clásicos o modernos controlado el brote. Se suele comenzar con un solo antihistamínico debiendo ajustar las tomas teniendo en cuenta el empeoramiento diurno o nocturno del enfermo así como la alteración del sueño debido a los síntomas; en éste último caso la administración de anti H1 clásicos antes de acostarse es muy eficaz.

estan justificados junto al uso de antihistamínicos en casosCorticoides orales de angioedema o afectación de mucosas. Una pauta puede ser 40 mg de prednisona al dia disminuyendo la dosis hasta la supresión en unos 10 días, Antipruriginosos tópicos evitando los antihistamínicos tópicos por su efecto sensibilizante., Explicar al enfermo el curso natural del proceso y tranquilizarle. 

 URTICARIA CRÓNICA: Retirar el agente etiológico cuando sea posible, Antihistamínicos H1 clásicos o modernos. Se puede emplear un solo fármaco o en asociación si no se controlan los síntomas: Antihistamínico H1 moderno + Antihistamínicos H1 clásico, Antihistamínico H1+Antihistamínico H2 se potencian efectos anti H1, Antihistamínicos H1+Ansiolíticos Antipruriginosos tópicos, evitando antihistamínicos tópicos por su poder sensibilizante. 

   Explicar al enfermo el curso peculiar del proceso, dar instrucciones parabuscar la asociación etiológica y es conveniente derivar al enfermo al especialista enDermatología para estudio complementario. 

URTICARIAS FISICAS: En el tratamiento de las urticarias físicas se deberá evitar siempre que sea posible el estímulo desencadenante al igual que en las demás formas de urticaria pero con la ventaja de que este estímulo, en general, es mas fácil de identificar en éste tipo de urticarias. El tratamiento farmacológico de primera línea serán los antihistamínicos bien con un solo fármaco o en asociación.

  Los tratamientos desensibilizantes bien controlados y supervisados pueden ser útilesinduciendo un aumento de la tolerancia.

 Algunas formas de urticaria física requieren otras medidas : * U. colinérgica: es útil la administración profiláctica de antihistamínicos H1 antes delejercicio físico y el uso de agua fria. *U. “a frigore”: lo mas importante es prevenir enérgicamente las situaciones que pueden desencadenarla ya que puede peligrar la vida del enfermo. Se han empleado antihistamínicos, y la ciproheptadina a dosis de 4 mg / 8-12 h. *U. solar: cremas barrera, PUVA, antipalúdicos, beta-carotenos. El antihistamínico que ha demostrado mas eficacia es la terfenadina a dosis altas. En casos graves se han empleado corticoides sistémicos y ciclosporina A. *U. por presión: es la mas difícil de tratar, los antihistamínicos suelen ser ineficaces a excepción de la cetirizina a dosis altas. En la mayoría de los casos se emplea la prednisona como único tratamiento eficaz.  URTICARIA-VASCULITIS:  No existe tratamiento específico y va a depender de los síntomas, de la intensidad delos mismos y de las manifestaciones sistémicas asociadas. Se han empleado antihistamínicos, corticoides sistémicos, antiinflamatorios, incluso antipalúdicos, sulfonas e inmunosupresores.  EDEMA ANGIONEURÓTICO:  El tratamiento de elección en la crisis de angioedema, tanto hereditario como adquirido, es la administración del inhibidor de la fracción C1 por via intravenosa, ya que el cuadro no responde a la adrenalina, ni a antihistamínicos ni corticoides. En la crisis aguda se utiliza transfusión de plasma fresco o factor C1. En la prevención de las crisis, se utilizan antiandrógenos (esteroides anabolizantes) como danazol a dosis de 50-300 mg/día. En casos en que no pueda utilizarse el danazol, se administraría ácido epsilonaminocaproico a dosis de 6 gr/día ó ácido tranexámico a dosis de 1-2 gr, día aunque su eficacia es menor. Recientemente se ha propuesto combinar la plasmaféresis con ciclofosfamida 

ALGORITMO TERAPÉUTICO DE ANAFILAXIA GRAVE(SHOCK ANAFILACTICO) 
Valorar vía aérea Intubación ó Traqueotomía si precisa Administrar oxígeno 0,5 – 1 ml de Adrenalina 1%0 s.c Aerosol con broncodilatador Desclorfeniramina 2 mg IM o IV lento Metilprednisolona 40-80 mg IM o IV
SI NO RESPUESTA EN 5 MINREPETIR ADRENALINA S.C
RESPONDE: OBSERVACIÓN 24 H Antihistamínico / 6 h
NO RESPONDE: MONITORIZACIÓN REPETIR ADRENALINA
NO RESPONDE: Valorar adrenalina IV .Valorar s. fisiológico ó expansores sintéticos a 20 cc/Kg .Valorar adrenalina en perfusión continua si shock mantenido.

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