Hipertensión arterial en niños

Introducción

Hace tan solo tres décadas se empezó a dar relevancia al fenómeno de la hipertensión arterial sistémica (HAS) en la población infantil.
Contrario a lo que anteriormente se pensaba, el hallazgo de cifras anormalmente altas no es una rareza, y siempre tiene un significado clínico de importancia. Aunque hasta el momento no es posible predecir qué niños van a sufrir de HAS esencial en la edad adulta, sí se ha demostrado que los niños con valores de presión arterial en los percentiles superiores, van a continuar en este rango hasta ser adultos y así, llegar a convertirse en hipertensos. Aproximadamente 30-40% de los niños con HAS esencial, la mantendrán en la vida adulta.
Es deber del médico que atiende población infantil, tener en cuenta las normas vigentes en la actualidad, en lo concerniente a definición, estudio y tratamiento de esta enfermedad.

Epidemiología

La hipertensión arterial sistémica es una de las entidades médicas más frecuentes en los Estados Unidos. La prevalencia alcanza 22% en personas entre los 18 y 74 años de edad, siendo el factor de riesgo que más se presenta en la enfermedad coronaria y los eventos vasculares cerebrales, y la principal causa de falla cardiaca y renal. Además de los factores genéticos asociados a la herencia de la HAS, existen factores ambientales y relacionados con el crecimiento y la edad, que explicarían la génesis de la HAS esencial de los adultos.

Si bien no se establece con exactitud la prevalencia e incidencia de la HAS en niños, sí es claro que existen unos factores de riesgo familiares, otros propios del desarrollo y crecimiento, y algunos más presentes temprano en el desarrollo intrauterino.

Debido a la correlación existente entre HAS y alteraciones del desarrollo o enfermedades sistémicas de gravedad, la incidencia de esta entidad en una unidad de cuidados intensivos neonatales, puede llegar a ser hasta de 2,5%. En los infantes, oscila entre 1% y 2% y este valor se va incrementando con la edad hasta alcanzar en los adolescentes una cifra de 10%, incidencia similar a la de las cardiopatías congénitas. Existe una relación inversa entre el peso al nacer, y el riesgo de sufrir HAS en la edad adulta; de la misma manera, se ha documentado en niños, al igual que en adultos, que la obesidad predispone a la aparición de cifras tensionales elevadas. Por el contrario, en la niñez no es frecuente la asociación entre HAS y raza o sexo, como sí ocurre en los adultos. Los hijos de padres hipertensos, serán más propensos a sufrir la misma enfermedad que los hijos de padres sin hipertensión, y las recién nacidos de madres con HAS durante el embarazo, tienen en promedio cifras tensionales más altas que los hijos de madres normales. Definición Las tablas diseñadas para determinar la normalidad o anormalidad de la tensión arterial en niños, tienen en cuenta no solo los valores de presión arterial sistólica y diastólica, sino también la estatura, el sexo, y la edad. Con base en los anteriores datos, se define hipertenso al niño cuyas cifras tensionales encontradas en por lo menos en tres ocasiones distintas, bajo las mismas condiciones basales, estén ubicadas por encima del percentil 95, para su talla. En los niños, la presión arterial normal es directamente proporcional a la estatura. Se ha establecido como presión arterial normal-alta aquella que se ubica entre los percentiles 90 y 95 para una edad y una talla dadas. Epidemiología En niños mayores de diez años es mucho más frecuente la hipertensión esencial. La hipertensión arterial en menores de diez años resulta secundaria a otra enfermedad, en particular, nefropatía, endocrinopatía, o anomalías cardiovasculares. Las enfermedades renal o vascular son las más relacionadas. Específicamente, se ha asociado la enfermedad del parénquima renal: como la pielonefritis crónica, en el 25-50% de estos pacientes y la estenosis de la arteria renal, en el 12% de los casos. Un 2% de la HAS en niños es asociada con coartación de la aorta y el 0,5% surge a causa del feocromocitoma. Fisiopatogenia Diversos estudios han logrado establecer la relación existente entre los valores de presión sanguínea y diversas variables antropométricas, antecedentes patológicos y familiares, procesos metabólicos, y curvas de crecimiento y desarrollo. Así, se mencionan la estatura, el índice de masa corporal, el peso al nacer, el peso actual, la tasa de incremento del peso, la prematurez, la hipertensión materna, la resistencia a la insulina, el perfil lipídico y otros factores más, como coadyuvantes en la génesis de la hipertensión arterial en niños. No obstante, la HAS esencial no está bien explicada en lo referente a su patogenia, mientras que la secundaria, ha sido satisfactoriamente explicada como consecuencia de los cambios hemodinámicos y/o de la función renal inherentes a las patologías causales. De las variables, tal vez la más estudiada ha sido el peso al nacer, y se ha establecido una clara relación inversa entre el peso al nacer y la presencia de hipertensión arterial. Los prematuros y los bebés de bajo peso al nacer, son entonces, niños en riesgo alto de sufrir hipertensión. Posteriormente, en las etapas siguientes de la vida, la relación entre peso e HAS se hace directa, siendo los obesos los más propensos a tener la enfermedad. La relación entre presión sanguínea y peso al nacer ha sido igualmente asociada a resistencia a la insulina e hiperlipidemia. A su vez, esto se asocia con un incremento en la sensibilidad al sodio y una mayor reactividad vascular, ambas condiciones reversibles al momento de perder peso. Se calcula que hay un incremento de aproximadamente 1 - 2 mmHg en la presión arterial sistólica por cada kilogramo de sobrepeso. Otro de los factores estudiados ha sido la prematurez; en el prematuro, la presión arterial es mucho más baja, pero la asociación es más significativa con el peso al nacer que con la edad misma, y en algunos estudios, más que la edad gestacional, el factor determinante de la presión arterial ha sido el valor de APGAR al nacimiento, guardando una relación directa. De todas formas, las cifras tensionales incrementan a una mayor velocidad en los neonatos prematuros durante el primer año de vida. Aunque la asociación de sexo y raza no es tan significativa como en los adultos, en los niños existen cifras tensionales ligeramente más elevadas que en las niñas, al final de la primera década de vida. Esta sutil variación no parece estar relacionada con los cambios hormonales característicos del desarrollo puberal. Como se mencionó anteriormente, los hijos de madres hipertensas tienen cifras tensionales elevadas con mayor frecuencia. Las investigaciones al respecto han sugerido la existencia de factores intrauterinos que afectan la presión sanguínea de los niños. Se cree que en las embarazadas hipertensas hay cambios placentarios que alteran los procesos de regulación de la presión sanguínea del feto y lo predisponen a desarrollar HAS. Otra explicación es, que el retardo del crecimiento fetal puede inducir cambios en la estructura y la distensibilidad arterial, ambos componentes generadores de hipertensión.

Los estudios de investigación que han llevado a cabo el seguimiento de grupos familiares con hipertensión arterial, han tratado de dilucidar las proporciones en que intervienen los factores genéticos y los ambientales en la génesis de esta enfermedad. Se estima que el componente genético explica aproximadamente el 30% de la variabilidad existente en el comportamiento de la presión sanguínea. En relación con la HAS secundaria a enfermedad renal, se ha establecido que la pérdida progresiva de tejido renal, como en los casos de pielonefritis y glomerulonefritis crónica, llevan a retención de sodio, disminución de sustancias vasoactivas secretadas por el riñón, aumento del volumen plasmático y aumento de la actividad renina-angiotensina. Los niveles elevados de angiotensina generan vasoconstricción y retención de sal y agua mediada por aldosterona. Se instaura así, un sistema de retroalimentación positiva que incrementa las cifras tensionales ya por sí elevadas